コロナワクチン接種について

　　

大阪市の4回目ワクチン接種がスタートしました。

　

3回目接種から5ヶ月が経過した

①60歳以上の方

②18歳以上で基礎疾患を有する方、
新型コロナウイルス感染症にかかった場合に重症化リスクが高いと医師が認める方

（基礎疾患についてはこちら）

なお、接種券がお手元に届いた方が予約可能となっております。

　

　

予約方法

　

[ 当院の患者IDがわかる方 ]

　　

[ 当院の患者IDがわからない方 ]

　下記送信フォームをコピーして使用下さい。

　

接種時の持ち物

　

・接種券

・身分証明書

・定期薬を飲んでいる方は、飲んでいる薬がわかるもの
　（お薬手帳、アプリ、お薬説明など）

　

　

　

下記送信フォームをコピーして使用下さい。
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メール送信フォーム

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接種希望日を記入下さい　朝（10：00〜11：30）・昼（13：00〜15：30）・夕（19：00）

曜日指定も可能です（毎週月曜日の朝・昼　など）

カタカナ：

お名前：

性別：

生年月日（西暦）：

年齢：

住所：

携帯電話（ハイフンなし）：

医療従事者ですか

はい

いいえ

勤務先：

当院への通院歴：　　　あり　なし

当院の診察券番号：

・60歳以上ですか？：　　はい　いいえ

・基礎疾患がありますか？：　はい　いいえ
→　（　基礎疾患名をご記載ください　）

※上記2項目どちらかが「ある」でないと、4回目は接種出来ません。

女性の方、妊娠の有無：　あり　なし

接種希望を選択して下さい

希望種別：　ファイザー　モデルナ　　※小児はファイザーのみ

1回目　　接種券：　あり・なし

2回目　　接種券：　あり・なし

3回目　　接種券：　あり・なし

4回目　　接種券：　あり・なし　　　　　

2回目接種後6ヶ月経過：　経過している・していない

3回目接種後5ヶ月経過：　経過している・していない

接種歴

1回目

接種日(西暦)：　　　年　月　日　　

接種会場：　　　

ワクチン種別：　ファイザー・モデルナ　

2回目

接種日(西暦)：　　　年　月　日　　

接種会場：　　　

ワクチン種別：　ファイザー・モデルナ　

インフルエンザワクチン接種：　あり　・　なし

インフルエンザワクチン接種日（西暦）：　　　年　　月　　日

予約が開いていない場合のキャンセル待ち：　希望する・希望しない

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