問診票

・受診希望の日：
・受診希望の時間（何時から何時までの間と記載してください。）：
・携帯電話番号（正確にご記入ください）：
・お名前：
・生年月日と年齢：
・ご住所：
・身長：　　　cm
・体重：　　　kg

・会社or学校所在地　：
・会社or学校名　：
・どのようなお仕事（職種）なのか具体的に教えてください。：

1．どのような症状がありますか？

（例：発熱や咳、喉の痛み、下痢、関節痛、倦怠感、息苦しさ、味覚や匂いに対する障害、その他）

2．その症状はいつから始まりましたか？：　　　月　　　　日

①その症状は悪化していますか？：　はい・いいえ

②その症状が始まる前の14日間に、感染するような行動や環境にありましたか？

（例：多くの人が集まるような集会や外食、カラオケ、歯科や耳鼻科などの医療機関を受診、旅行、バスやタクシーの利用、その他）

3．あなたが最も心配していることを教えてください。

（例：感染していないか、同居の家族にうつしていないか、仕事に行ってもいいのか、その他）

4．御希望はありますか？

（例：治療薬、PCR検査、インフルエンザ検査、採血検査、レントゲンCT検査、その他）

5．他の病気で治療をしていますか？：　はい・いいえ

病名：
普段のかかりつけ医：
いつも内服しているお薬があれば教えてください。（お薬手帳を見せてください）：

6．妊娠していますか：　はい・いいえ

7．お薬やアルコールなどのアレルギーはありますか？：　はい・いいえ

8．タバコ（喫煙者ですか？）：　はい・いいえ

喫煙歴　　　歳から　　年間

9．最近、海外旅行や海外の人と接することがありましたか？

10．同居しているご家族はどのような人がいますか？ご家族はお元気ですか？

（そのご家族は、どのような方との接触の機会が多いですか？）

11．電話で保健所の相談センターなどに相談をしましたか：　はい・いいえ

12．当院を選んだ経緯

（例：普段から通院しているから、誰かに紹介された、南港病院ホームページ、インターネットで調べた、その他）

13．新型コロナウイルスワクチンの接種歴を教えてください

1回目：あり(〇〇歳)・なし

ワクチンの製造会社：ファイザー・モデルナ・アストラゼネカ・不明

接種年月日： 年 月 日

2回目：あり(〇〇歳)・なし

ワクチンの製造会社：ファイザー・モデルナ・アストラゼネカ・不明

接種年月日： 年 月 日

3回目：あり(〇〇歳)・なし

ワクチンの製造会社：ファイザー・モデルナ・アストラゼネカ・不明

接種年月日： 年 月 日

PCR検査：唾液ではなく鼻粘膜から検体を採取します。
結果連絡は、検査の翌日以降（検査数などによって前後します）にお電話でご連絡します。

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