発熱外来（新型コロナウイルスを含む感染外来）受診希望の患者様へ
【対象者】
・発熱、かぜ症状のある方
・PCR検査をご希望の方
発熱外来のご予約は以下の手順でお願いいたします。
混雑を少なくしてスムーズに診療できるようにご協力ください。
発熱外来は病院の北側にある、別館リハビリ棟の1階「駐輪場」にお越しください。
「駐輪場」に受付と待合席、診察室があります。
〔発熱外来の診察時間〕
土曜日 9:00~12:00
【 発熱外来：受診予約の方法】 以下の手順でメールを送信してください。
【 メールの受付時間 】 9:00～17:00
※17：00以降にメールを送信された場合、病院からのご連絡は次の日となります。
【メールの手順 】 1~5の順番でスマートフォンの操作をしてください
- スマートフォンにてご自身の「医療保険証」の写真を撮影してください。
お薬手帳をお持ちの方は、「お薬手帳」の写真も撮影してください。 - このメールアドレスをクリックしてメールを立ち上げてください
発熱外来専用メールアドレス
hoken@nankohp-group.jp - 先ほど撮影した「医療保険証」「お薬手帳」の写真をコピーしてメールに添付する。
- 下記の「問診票」をコピーして、メールにペーストし、内容にお答えください。
- メールを送信する。
【メール以外の方法：1~2の順番で操作をお願いします】
- 「医療保険証」「お薬手帳」「問診票」は回答内容を手書きでもよいのでFAXでお送りください。
FAX：06-6685-8684 - FAXしたことをお電話でお伝えください。※「医療保険証」「お薬手帳」は診療当日にご持参ください。
電話：06-6685-8801
〔問診票〕
・受診希望の日：
・受診希望の時間（何時から何時までの間と記載してください。）：
・携帯電話番号（正確にご記入ください）：
・お名前：
・生年月日と年齢：
・ご住所：
・会社or学校所在地 ：
・会社or学校名 ：
・どのようなお仕事（職種）なのか具体的に教えてください。：
1．どのような症状がありますか？
（例：発熱や咳、喉の痛み、下痢、関節痛、倦怠感、息苦しさ、味覚や匂いに対する障害、その他）
2．その症状はいつから始まりましたか？： 月 日
①その症状は悪化していますか？： はい・いいえ
②その症状が始まる前の14日間に、感染するような行動や環境にありましたか？
（例：多くの人が集まるような集会や外食、カラオケ、歯科や耳鼻科などの医療機関を受診、旅行、バスやタクシーの利用、その他）
3．あなたが最も心配していることを教えてください。
（例：感染していないか、同居の家族にうつしていないか、仕事に行ってもいいのか、その他）
4．御希望はありますか？
（例：治療薬、PCR検査、インフルエンザ検査、採血検査、レントゲンCT検査、その他）
5．他の病気で治療をしていますか？： はい・いいえ
病名：
普段のかかりつけ医：
いつも内服しているお薬があれば教えてください。（お薬手帳を見せてください）：
6．お薬やアルコールなどのアレルギーはありますか？： はい・いいえ
7．タバコ（喫煙者ですか？）： はい・いいえ
8．最近、海外旅行や海外の人と接することがありましたか？
9．同居しているご家族はどのような人がいますか？ご家族はお元気ですか？
（そのご家族は、どのような方との接触の機会が多いですか？）
10．電話で保健所の相談センターなどに相談をしましたか： はい・いいえ
11．当院を選んだ経緯
（例：普段から通院しているから、誰かに紹介された、南港病院ホームページ、インターネットで調べた、その他）
12．新型コロナウイルスワクチンの接種歴を教えてください
1回目：あり(〇〇歳)・なし
ワクチンの製造会社：ファイザー・モデルナ・アストラゼネカ・不明
接種年月日： 年 月 日
2回目：あり(〇〇歳)・なし
ワクチンの製造会社：ファイザー・モデルナ・アストラゼネカ・不明
接種年月日： 年 月 日
PCR検査：唾液ではなく鼻粘膜から検体を採取します。
結果連絡は、検査の翌日の朝（検査数などによって前後します）にお電話でご連絡します。
★★★ ご注意ください ★★★
上記に記載の送信先メールアドレスは、「発熱外来の受診予約および、それにかかわる必要書類や保健情報の受診専用」のメールアドレスとなります。それら以外のことはこのメールではお受けできませんのでご了承ください。
〔PCR検査の費用に関して〕
医師が、PCR検査が妥当であると判断した場合は無料となります。
症状のない方で、旅行、職場などで検査の必要がある方などは、自費（有料）となります。
自費（有料）診察検査料金 30,096円（税込）
陰性結果の診断書ご希望の場合 3,300円（税込） （検査結果用紙のみは無料です。）
