【対象者】
　・発熱、かぜ症状のある方
　・PCR検査をご希望の方

発熱外来のご予約は以下の手順でお願いいたします。
混雑を少なくしてスムーズに診療できるようにご協力ください。

発熱外来は病院の北側にある、別館リハビリ棟の1階「駐輪場」にお越しください。
「駐輪場」に受付と待合席、診察室があります。

【 発熱外来：受診予約の方法】 以下の手順でメールを送信してください。

【 メールの受付時間 】　9:00～17:00
※17：00以降にメールを送信された場合、病院からのご連絡は次の日となります。

【メールの手順 】　1~5の順番でスマートフォンの操作をしてください

1. スマートフォンにてご自身の「医療保険証」の写真を撮影してください。
2. このメールアドレスをクリックしてメールを立ち上げてください
   発熱外来専用メールアドレス
   hoken@nankohp-group.jp
3. 先ほど撮影した「医療保険証」の写真をコピーしてメールに添付する。
4. 下記の「問診票」をコピーして、メールにペーストし、内容にお答えください。
5. メールを送信する。

★メールを頂いたら、確認のためのお電話を南港病院から差し上げます。

【メール以外の方法：1~2の順番で操作をお願いします】

1. 「医療保険証」・「問診票」は回答内容を手書きでもよいのでFAXでお送りください。
   FAX：06-6685-8684
2. FAXしたことをお電話でお伝えください。※「医療保険証」は診療当日にご持参ください。
   電話：06-6685-8801

・受診希望の日：
・受診希望の時間（何時から何時までの間と記載してください。）：
・携帯電話番号（正確にご記入ください）：
・お名前：
・生年月日と年齢：
・ご住所：

・会社or学校所在地　：
・会社or学校名　：
・どのようなお仕事（職種）なのか具体的に教えてください。：

1．どのような症状がありますか？

（例：発熱や咳、喉の痛み、下痢、関節痛、倦怠感、息苦しさ、味覚や匂いに対する障害、その他）

2．その症状はいつから始まりましたか？：　　　月　　　　日

①その症状は悪化していますか？：　はい・いいえ

②その症状が始まる前の14日間に、感染するような行動や環境にありましたか？

（例：多くの人が集まるような集会や外食、カラオケ、歯科や耳鼻科などの医療機関を受診、旅行、バスやタクシーの利用、その他）

3．あなたが最も心配していることを教えてください。

（例：感染していないか、同居の家族にうつしていないか、仕事に行ってもいいのか、その他）

4．御希望はありますか？

（例：治療薬、PCR検査、インフルエンザ検査、採血検査、レントゲンCT検査、その他）

5．他の病気で治療をしていますか？：　はい・いいえ

病名：
普段のかかりつけ医：
いつも内服しているお薬があれば教えてください。（お薬手帳を見せてください）：

6．お薬やアルコールなどのアレルギーはありますか？：　はい・いいえ

7．タバコ（喫煙者ですか？）：　はい・いいえ

8．最近、海外旅行や海外の人と接することがありましたか？

9．同居しているご家族はどのような人がいますか？ご家族はお元気ですか？

（そのご家族は、どのような方との接触の機会が多いですか？）

10．電話で保健所の相談センターなどに相談をしましたか：　はい・いいえ

11．当院を選んだ経緯

（例：普段から通院しているから、誰かに紹介された、南港病院ホームページ、インターネットで調べた、その他）

 

PCR検査：唾液ではなく鼻粘膜から検体を採取します。
結果連絡は、検査の翌日の朝（検査数などによって前後します）にお電話でご連絡します。

★★★　ご注意ください　★★★

上記に記載の送信先メールアドレスは、「発熱外来の受診予約および、それにかかわる必要書類や保健情報の受診専用」のメールアドレスとなります。それら以外のことはこのメールではお受けできませんのでご了承ください。

〔PCR検査の費用に関して〕
医師が、PCR検査が妥当であると判断した場合は無料となります。
症状のない方で、旅行、職場などで検査の必要がある方などは、自費（有料）となります。

自費（有料）診察検査料金　27,360円（税別）
陰性結果の診断書ご希望の場合　3,000円（税別） （検査結果用紙のみは無料です。）

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