発熱外来(新型コロナウイルスを含む感染外来)受診希望の患者様へ
発熱外来受診希望の方はメールでお申込みください
(午前診療の診察申し込みは午前 11時締め切りとなります。メールを送信いただいた時点では、まだご予約確定ではございません。病院からの連絡をお待ちください。)
予約患者さま優先となります
受付には指定させて頂いたお時間にお越しください。
電話での発熱や風邪症状のお問合せは受付けておりません。ご了承ください。
発熱外来のご予約は以下の手順でお願いいたします。
混雑を少なくしてスムーズに診療できるようにご協力ください。
発熱外来は病院の北側にある、別館リハビリ棟の1階「駐輪場」にお越しください。
「駐輪場」に受付と待合席、診察室があります。
発熱外来:受診予約の方法
以下の手順でメールを送信してください。
メールの対応時間
9:00~17:00
※17:00以降にメールを送信された場合、病院からのご連絡は次の日となります。
メールの手順
1~5の順番でスマートフォンの操作をしてください
- スマートフォンにてご自身の「医療保険証」の写真を撮影してください。
お薬手帳をお持ちの方は、常用しているお薬が記載されているページを写真で撮影してお送りください。 - 先ほど撮影した「医療保険証」「お薬手帳」の写真をコピーしてメールに添付する。
- 下記の「問診票」をコピーして、メールにペーストし、内容にお答えください。
- メールを送信する。
発熱外来専用メールアドレス :
hoken@nankohp-group.jp
※メールを頂いたら、確認のためのお電話を南港病院から差し上げます。
メール以外の方法
1~2の順番で操作をお願いします
- 「医療保険証」「お薬手帳」「問診票」は回答内容を手書きでもよいのでFAXでお送りください。
FAX:06-6685-8684 - FAXしたことをお電話でお伝えください。※「医療保険証」「お薬手帳」は診療当日にご持参ください。
電話:0570-06-2323
問診票
・受診希望の日:
・受診希望の時間(何時から何時までの間と記載してください。):
・携帯電話番号(正確にご記入ください):
・お名前:
・生年月日と年齢:
・ご住所:
・身長: cm
・体重: kg
・会社or学校所在地 :
・会社or学校名 :
・どのようなお仕事(職種)なのか具体的に教えてください。:
1.どのような症状がありますか?
(例:発熱や咳、喉の痛み、下痢、関節痛、倦怠感、息苦しさ、味覚や匂いに対する障害、その他)
2.その症状はいつから始まりましたか?: 月 日
①その症状は悪化していますか?: はい・いいえ
②その症状が始まる前の14日間に、感染するような行動や環境にありましたか?
(例:多くの人が集まるような集会や外食、カラオケ、歯科や耳鼻科などの医療機関を受診、旅行、バスやタクシーの利用、その他)
3.あなたが最も心配していることを教えてください。
(例:感染していないか、同居の家族にうつしていないか、仕事に行ってもいいのか、その他)
4.御希望はありますか?
(例:治療薬、PCR検査、インフルエンザ検査、採血検査、レントゲンCT検査、その他)
5.他の病気で治療をしていますか?: はい・いいえ
病名:
普段のかかりつけ医:
いつも内服しているお薬があれば教えてください。(お薬手帳を見せてください):
6.妊娠していますか: はい・いいえ
7.お薬やアルコールなどのアレルギーはありますか?: はい・いいえ
8.タバコ(喫煙者ですか?): はい・いいえ
喫煙歴 歳から 年間
9.最近、海外旅行や海外の人と接することがありましたか?
10.同居しているご家族はどのような人がいますか?ご家族はお元気ですか?
(そのご家族は、どのような方との接触の機会が多いですか?)
11.電話で保健所の相談センターなどに相談をしましたか: はい・いいえ
12.当院を選んだ経緯
(例:普段から通院しているから、誰かに紹介された、南港病院ホームページ、インターネットで調べた、その他)
13.新型コロナウイルスワクチンの接種歴を教えてください
1回目:あり(〇〇歳)・なし
ワクチンの製造会社:ファイザー・モデルナ・アストラゼネカ・不明
接種年月日: 年 月 日
2回目:あり(〇〇歳)・なし
ワクチンの製造会社:ファイザー・モデルナ・アストラゼネカ・不明
接種年月日: 年 月 日
3回目:あり(〇〇歳)・なし
ワクチンの製造会社:ファイザー・モデルナ・アストラゼネカ・不明
接種年月日: 年 月 日
PCR検査:唾液ではなく鼻粘膜から検体を採取します。
結果連絡は、検査の翌日以降(検査数などによって前後します)にお電話でご連絡します。
ご注意ください
上記に記載の送信先メールアドレスは、「発熱外来の受診予約および、それにかかわる必要書類や保健情報の受診専用」のメールアドレスとなります。それら以外のことはこのメールではお受けできませんのでご了承ください。
〔PCR検査の費用に関して〕
症状のない方で、旅行、職場などで検査の必要がある方などは、自費(有料)となります。
自費(有料)診察検査料金 24,123円(税込)
陰性結果の診断書ご希望の場合日本語 3,300円(税込) 英語(English) 4,400円 (検査結果用紙のみは無料です。日本語のみ。)